喉癌前病变包涵了从良性增生到重度不典型增生的多种病理变化,由于不同病变的肉眼表现大致相似,术前的临床评估很难与术后病理结果完全符合,尤其在判断病变是否存在恶变时,因此如何在“治疗过度”与“治疗不足”之间寻找平衡,是喉科医师特别关注的问题。既往对癌前病变的治疗一般采用比较保守的方法,主要是避免慢性不良刺激,不滥用嗓音、戒烟、戒酒,同时给予抗生素、激素及抗病毒等药物治疗。由于目前尚无可靠指标用于判断病变的转归与预后,单纯保守治疗时常会延误病情。越来越多的学者认为,对声带白斑采用早期干预治疗,可打断其发生恶变的病理学基础,使其向良性转归。随着微创外科及嗓音外科技术的不断发展与完善,显微支撑喉镜下Co:激光手术作为喉癌前病变的首选治疗已在国内外普及。于不同的组织病理学改变,采用不同的切除范围可以降低复发率,最大限度地保留喉功能。对于没有声带活动受限、未累及前联合的声带病变,单纯为了明确。诊断”而进行随机活检,不仅不能对病变的整体做出正确的判断,而且由于活检造成上皮纤维化会影响手术医师对病变深度做出正确评估,从而导致治疗过度或治疗不足。对于大多数声带白斑病,进行一期手术切除活检不仅可以做出可靠的组织病理学诊断,而且可以获得较高的局部控制率,这样就可以在根治肿瘤和保留声带结构之间获得平衡。
喉癌前病变的发生是内源性和外源性多种因素共同参与的结果,机体免疫功能下降、病毒感染或周围环境中各种致癌因素长期协同作用,使细胞分化与调节失控,最终导致癌症发生。1.吸烟与饮酒。众所周知,喉癌与吸烟有密切关系,绝大多数喉癌患者有长期吸烟史,饮酒与吸烟同时存在产生相加和叠加的致癌作用。国内顾建森等喁1报道119例喉癌前病变,其中大量吸烟史者(每日20支以上,吸烟10年以上者)达72.9%。2.用声过度。大声喊叫、长时间持续演讲与说话、过长过强用声可导致喉黏膜变化。有人以猫做实验,经长时间叫喊,发现喉黏膜主要有两种变化,一是上皮下渗出,二是上皮增生,叫喊时间越长上述变化越明显。3.人喉乳头状瘤病毒感染。目前该病毒已鉴定出68种型别,Ⅷ,V16、18、3l、33型为高危型,诱发的病变可发展成恶性肿瘤,肿V6、ll型为低危型,诱发的病变可自行消退。4.喉部慢性炎症刺激。长期磨擦碰撞损伤、有害物质长期刺激、咽喉干燥等是喉角化症主要原因。5.其他。职业、性激素、空气污染、体内微量元素含量变化等。
癌前病变是指一类比正常黏膜更容易发生癌变的疾病,一般认为是由于局部因素慢性刺激导致上皮发生形态学改变,或者是全身疾病的局部表珊11。喉癌前病变由多种临床表现不同而组织病理学形态和生物学特征类似的疾病组成,主要包括喉黏膜白斑病、成人喉乳头状瘤及慢性肥厚性喉炎。一个世纪以来,有关喉癌前病变尤其是喉黏膜白斑病的临床及组织病理学术语一直在不断变化,直到最近几年,才对其诊断和治疗达成比较统一的意见。
完美的发声有赖于声带结构的完整,其中声带被覆部(黏膜上皮层和固有层浅层)在保证发声质量方面起着至关重要的作用。在声带振动模式中,黏膜上皮的振动对发声的影响最为明显。瘢痕形成后的声带各层结构均受到损害,尤以黏膜上皮层和固有层改变明显,导致嗓音质量、声带振动功能受影响。喉显微外科缝合技术是在显微镜下应用专用缝合器械,采用8—0丝线对喉内黏膜进行缝合。缝合黏膜创面目的是加快伤口愈合、减少瘢痕形成及提高术后声音质量。对于双侧声带病变,应用显微外科缝合技术不仅可以封闭手术创面有效防止术后粘连,同时加快伤口愈合。对于一些较大的声带病变如任克水肿和囊肿,先采取外侧微瓣技术,切开黏膜,用吸引器和显微钳清理黏膜下胶冻样液体,或将囊肿完整剥出,fⅡl覆黏膜上皮,用显微剪剪除部分多余黏膜,注意避免去除过多声带黏膜,要保持声带黏膜具有适当的张力,然后对位缝合黏膜创缘2~3针。在切除病变后对创面黏膜进行缝合,可以缩短黏膜愈合时问,减少瘢痕形成,改善术后发声质量。COz激光具有操作精确、简便、损伤小等特点,可以辅助切除过剩黏膜,但由于热辐射作用,激光的应用会延迟黏膜愈合的时间。一般手术后2周卢带黏膜即町愈合,声带闭合良好,可以开始发声,4周时恢复黏膜振动波,8周时声音恢复到比较满意的程度。对于声门区膜性喉狭窄,切开狭窄处黏膜后,适当松解黏膜下组织后缝合创面,可以减少瘢痕形成,消火黏膜创面可避免再次形成粘连。闭合性喉外伤的处理常常是一个比较棘手的问题,尤其是对于伤后没有出现呼吸困难的患者,往往是给予一砦保守治疗。而对于没有软骨骨折仅有喉内黏膜撕裂的患者,保守治疗可能会造成喉狭窄,喉裂开进行黏膜修复的手术创伤较大。针对这样的患者,我们采用支撑喉镜下将撕裂的黏膜时位缝合,不仪减小了手术创伤,还可避免喉狭窄的形成,使喉功能得到最大程度的恢复。